Formulaire de demande de crédit / Loan application form

0 Informations de l'établissement émetteur / Issuing institution details — affichées en tête du document / shown at the top of the document

LogoLogo (image)

Raison socialeCompany name

N° d'enregistrementRegistration no.

TéléphonePhone

AdresseAddress

E-mailEmail

Site webWebsite

1 Informations sur l'identité de la personne / Identity information

Nom *Last name

Prénoms *First names

Raison socialeCompany name (if applicable)

Adresse *Address

Numéro de téléphone *Phone number

N° WhatsAppWhatsApp number

Date de naissance *Date of birth

Lieu de naissance *Place of birth

Sexe *Gender

Masculin Male Féminin Female

Situation matrimoniale *Marital status

Enfants à charge *Dependent children

N° Pièce d'identitéID number (CNI / Passport)

NationalitéNationality

2 Informations sur votre profession / Professional information

Statut professionnel *Employment status

Profession / Métier *Profession / Occupation

Fonction / Poste occupéJob title / Position

Secteur d'activitéBusiness sector

Type de contratContract type

Employeur / EntrepriseEmployer / Company

Ancienneté (années)Tenure (years)

Catégorie socio-professionnelleSocio-professional category

N° SIRET / SIRENCompany registration no.

N° CNSSSocial security no.

Adresse professionnelleBusiness address

Téléphone professionnelWork phone

E-mail professionnelWork email

3 Informations sur le crédit / Credit information

Type de prêt *Loan type

Personnel Personal Hypothécaire Mortgage Professionnel Business Investissement Investment

Objet du créditPurpose of loan (specify)

Montant sollicité (€) *Amount requested

Durée (mois) *Term (months)

Intérêt sollicité (%) *Interest rate requested

Date de début souhaitéeDesired start date

Garanties proposéesCollateral offered (mortgage, guarantee…)

4 Revenus et charges mensuels / Monthly income and expenses

Montant revenus mensuels (€) *Monthly income amount

Autres revenus (€)Other income

Charges mensuelles (€)Monthly expenses (rent, loans…)

Banque / ÉtablissementBank / Institution

N° de compte / IBANAccount number / IBAN

Revenu fiscal de référence (€)Tax reference income

5 Pièces jointes à fournir / Supporting documents — 3 documents requis minimum / at least 3 required

Documents requis / Required documents :

Pièce d'identité valide *Valid ID

Justificatif de revenu *Proof of income

Justificatif de domicile *Proof of address

Autres documents (facultatif) / Other documents (optional) :

Autre document 1Other document 1

Autre document 2Other document 2

Autre document 3Other document 3

6 Déclaration et signature / Declaration and signature

Fait àMade in

LeDate

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations fournies et j'autorise l'établissement à vérifier ces données.
I certify the accuracy of the information provided and authorize the institution to verify it.

Conseil / Tip : remplissez le formulaire, cliquez sur « Générer l'aperçu », puis « Imprimer / PDF » et choisissez « Enregistrer au format PDF » / fill the form, click “Generate preview”, then “Print / PDF” → “Save as PDF”.